Повреждение мочеточника: причины, симптомы, диагностика, лечение

Травма мочеточника

Травмы мочеточника выявляются у 1,0-5,7% пациентов с повреждением мочеполовых органов. Особенности строения уретеральной стенки и ее защищенность от наружных повреждающих воздействий обусловили характерное распределение причин травматизма в зависимости от возраста и пола пострадавших. У женщин риск травмирования мочеточника возрастает в возрасте 25-35 лет, что связано с реализацией репродуктивной функции, и после 45 лет из-за роста онкопатологии, требующей радикального хирургического лечения.

Среди мужского населения до 28-32 лет превалируют повреждения вследствие аварий и насильственных действий, после 50 лет — травмы, полученные при цистоскопических вмешательствах. В последние годы отмечается рост распространенности патологии, что вызвано расширением возможностей хирургического лечения гинекологических и урологических заболеваний. При этом основной проблемой является то, что более 70% мочеточниковых повреждений обнаруживаются только после операции.

Причины

Специфика распределения этиологических факторов, способствующих повреждению органа, обусловлена его высокой эластичностью, легкой смещаемостью, особенностями анатомического расположения, хорошей защитой от случайных внешних воздействий. Более чем у 75% пациентов мочеточник травмируется вследствие инвазивных медицинских манипуляций и лишь у 25% — в результате тупых травм и проникающих ранений. Специалисты в сфере клинической урологии и травматологии называют следующие причины повреждения органа:

  • Гинекологические операции. До 55% травм мочеточника вызвано хирургическими вмешательствами в сфере акушерства и гинекологии. Обычно целостность органа нарушается в ходе онкогинекологических вмешательств по поводу рака шейки матки, реже — при удалении злокачественных неоплазий другой локализации, интралигаментарных опухолей, наложении акушерских щипцов, кесаревом сечении с поперечным рассечением матки в нижнем сегменте, аборте, краниотомии, чрезвлагалищной, абдоминальной гистерэктомии и др.
  • Урологические вмешательства. В 11% случаев мочеточник повреждается при выполнении эндоскопических исследований и лечении заболеваний мочевыводящей системы. Ранения слизистой оболочки, перфорация, полный отрыв возможны при уретероскопии, стентировании, бужировании мочеточника, его баллонной дилатации, удалении мочеточниковых камней без предварительного фрагментирования. Чаще всего травма становится следствием нарушения техники выполнения манипуляции.
  • Общехирургические и сосудистые операции. Результатом таких вмешательств является до 9% уретеральных травм. Повреждения средней трети органа возникают в ходе тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, операций на наружных подвздошных сосудах, ушивания заднего листка париетальной брюшины. Целостность мочеточника нарушается при несоблюдении правил выполнения низкой передней резекции толстого кишечника, оперативного устранения аневризмы брюшного отдела аорты.
  • Травматизм и насильственные действия. В 18% случаев мочеточниковые травмы развиваются при падении с высоты, прямых ударах в живот, других механических воздействиях, полученных в ДТП, бытовых и производственных условиях. У 7% пациентов диагностируются огнестрельные и ножевые ранения органа. Особенностями таких травм является локализация преимущественно в верхней трети, сочетание с повреждениями тазовых костей, позвоночника, других внутренних органов, что затрудняет диагностический поиск.
Читайте также:  Железисто-фиброзный полип: что это такое, лечение и удаление

Патогенез

Механизм повреждения мочеточника при травмах зависит от характеристик разрушающего воздействия. Уретеральная стенка может частично или полностью рассекаться хирургическими инструментами, сдавливаться швом или зажимом, перегибаться. Воздействие значительных механических нагрузок приводит к надрывам, разрывам, отрыву. Особенностью ятрогенных травм мочеточника является частый некроз из-за опосредованных воздействий — деваскуляризации при электрокоагуляции, нарушения иннервации при обширной диссекции. При закрытых неятрогенных повреждениях с ушибом и разрывом сосудов возможно образование гематомы в уретеральной стенке и окружающих тканях.

Классификация

Систематизация травм мочеточника проводится с учетом стороны, места, характера повреждений. Обычно поражение является односторонним, из-за более близкого расположения по отношению к воронкотазовой связке локализовано слева. Реже выявляются правосторонние, в исключительных случаях — билатеральные травмы. По локализации различают повреждения мочеточника в верхней, средней и нижней трети.

По количеству пораженных участков травма может быть одиночной и множественной, с учетом сохранности окружающих органов — изолированной и сочетанной. При отсутствии сообщения с окружающей средой говорят о закрытом повреждении, при нарушении целостности кожных покровов — об открытом. Важную роль в выборе метода реконструктивной техники играет определение характера травмы:

  • Непроникающие повреждения мочеточника. Более чем в 75% случаев целостность уретральной стенки не нарушена. Реже выявляется ушиб, чаще — неполный разрыв со стороны эпителиальной оболочки или наружных слоев. При отсутствии сквозных повреждений возможно консервативное ведение пациента или стентирование органа. Хирургическая тактика при случайной перевязке выбирается с учетом времени ее обнаружения.
  • Сквозные травмы мочеточника. Возникают как непосредственно в момент повреждающего воздействия, так и спустя некоторое время после него (при некрозе на фоне деваскуляризации или денервации стенки). При перфорации, полном циркулярном перерыве без расхождения или с расхождением краев необходимо срочное реконструктивно-пластическое вмешательство для восстановления целостности оболочек.

Симптомы травмы мочеточника

Особенностью клинической картины является отсутствие специфической симптоматики, что практически в 80% случаев приводит к поздней диагностике поражения. При интраоперационных и открытых ранениях возможно подтекание мочи в рану. В послеоперационном периоде и у больных с неятрогенными изолированными травмами могут наблюдаться тупые распирающие боли в области поясницы, дуг подвздошных костей, реже — в подреберье. У 70% пациентов появляется видимая примесь крови в моче, которая при одностороннем полном разрыве является однократной.

Читайте также:  Фуразидин: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

Для нечастых двухсторонних повреждений с циркулярным перерывом или перевязкой мочеточников характерно отсутствие мочи. При сочетанных травмах повреждение уретральной стенки маскируется клиникой раздражения брюшины и поражения расположенных рядом органов — резкими болями в брюшной полости, напряженностью мышц живота, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарастающими симптомами травматического шока и внутреннего кровотечения.

Осложнения

Непроникающие травмы мочеточника могут осложняться формированием стриктур, а в более сложных случаях полной обструкцией с ретенционными изменениями вышележащих отделов, развитием уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. При сквозном разрушении стенки возникает мочевая инфильтрация, интра- и ретроперитонеальные затеки мочи, урогематомы, которые при вторичном присоединении инфекции становятся основой для образования околопочечных абсцессов, забрюшинных флегмон, развития перитонита и уросепсиса.

Отдаленным последствием травмирования уретеральных оболочек является образование наружных мочевых, мочеточниково-маточных, мочеточниково-вагинальных свищей. У части пациентов постренальный застой мочи приводит к возникновению мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита.

Диагностика

У большинства больных постановка диагноза затруднена из-за отсутствия специфичных симптомов. Поэтому в любых случаях макрогематурии, болей в пояснице и тем более отсутствия мочи после гинекологической, урологической, полостной операции, закрытой или открытой травмы живота важно исключить повреждение мочеточника. Наиболее информативными в диагностическом плане являются следующие методы:

  • Эхография. Результаты УЗИ мочеточника более показательны при перевязке и разрыве органа. О нарушении оттока мочи свидетельствует увеличение почки в размерах, расширение чашечно-лоханочной системы и дистальной трети мочеточника, отек паранефральной клетчатки. При разрыве стенки может определяться свободная жидкость в полости малого таза, гипоэхогенная уринома или урогематома забрюшинного пространства.
  • Экскреторная урография. Пассаж рентгеноконтрастного вещества позволяет выявить повреждение уретеральных оболочек, его локализацию и особенности. Внутривенную урографию обычно проводят с индигокармином. В соответствии с рекомендациями Европейского сообщества урологов для обнаружения травмы мочеточника рекомендовано выполнение отсроченных стандартных урограмм через полчаса после введения рентгеновского контраста.
  • Восходящая уретеропиелография. Введение контрастной жидкости прямо в мочеточник является золотым стандартом диагностики его травматического повреждения. О наличии дефекта уретеральной стенки свидетельствует выход рентгеновского контраста за пределы органа. С помощью ретроградной УПГ достаточно точно локализуется место травмы и приблизительно оценивается ее характер (перфорация, разрыв).
  • Томография ретроперитонеального пространства. КТ забрюшинной области более эффективно проводить с контрастированием. Трехмерное изображение мочевыводящих органов, по которым проходит контрастный препарат, позволяет точно обнаружить участок повреждения, выявить уриномы, урогематомы, оценить их объем. В качестве альтернативы может быть проведено комплексное МСКТ или МРТ забрюшинного пространства с контрастированием.

В общем анализе мочи у 80-85% пострадавших определяется эритроцитурия. При наличии кровотечения общий анализ крови подтверждает снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. В ряде случаев окончательный диагноз устанавливается только интраоперационно. Дифференциальная диагностика проводится с травмами почек, мочевого пузыря, других брюшных и тазовых органов, мочеполовыми свищами, стриктурами мочеточника. Кроме консультации специалиста уролога больным показан осмотр травматолога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, проктолога, женщинам — акушера-гинеколога.

Читайте также:  Лориста Н: инструкция по применению, аналоги и отзывы, цены в аптеках России

Почему может произойти травма мочеточника?

Причин, провоцирующих повреждения органов, достаточно много:

  • Крайне редко обнаруживается механическое травмирование, к которому приводит или огнестрельное ранение, или резкое и чрезмерное переразгибание спины, когда мочеточник растягивается между позвонками (поясничными и нижнегрудными) и происходит разрыв.
  • Отрыв полой трубки после резкого торможения и смещения почки.
  • Оперативное вмешательство, ввиду недостатка опыта у практикующего хирурга может вызвать повреждения различной степени.
  • Проникающие повреждения зачастую происходят из-за огнестрельных ранений, носят характер сочетающей травмы.
  • Осложнения после проведения определенного ряда операций: удаление аппендикса, прерывание беременности, извлечение камней из почек и злокачественных образований.

Виды травм

Мочеточник может иметь такие повреждения: правосторонние, левосторонние или двусторонние. Травмы классифицируют по степеням тяжести разрыва:

  • неполная — когда только отдельные слои ткани травмируются и сквозное отверстие не возникает;
  • полная — отверстие тканей органов возникает;
  • травма циркулярного характера — разделение органа на части вследствие разрыва.

Ятрогенное повреждение

Повреждение мочеточника: причины, симптомы, диагностика, лечение
Повреждение мочеточника может произойти при проведении операций на соседних органах.

Об этом виде травмирования стоит сказать отдельно. Ятрогения считается одной из наиболее распространенных причин травм мочеточника. Зачастую верхняя часть трубчатого органа подвержена травме в меньшей степени. Также довольно редким считается задевание полой трубки в ходе восстановительных операций на кровеносных сосудах. Наиболее часто повреждают мочеточники гинекологи, ввиду наличия определенных рисков возникновения ятрогении:

  • предшествующие операции, при которых требовалась спайка органов при воспалительных заболеваниях;
  • врожденная аномалия;
  • обильное кровотечение;
  • инфекции и воспаления;
  • ожирение;
  • наличие злокачественных опухолей.

Какие симптомы беспокоят?

Повреждения мочеточника, как правило, бывают специфичными и не имеют ярко выраженного проявления, но некоторые признаки указывают на возможную травму:

Повреждение мочеточника: причины, симптомы, диагностика, лечение
Травмированный мочеточник будет провоцировать боль, кровотечения, отёчность.

  • наличие крови при мочеиспускании;
  • незначительное повышение температуры тела;
  • припухлость в паховой области или же в области поясницы;
  • боль в пояснице и в боку или в месте ранения;
  • образование свищей.

В состоянии трубчатого органа бывают обнаружены проблемы, что зачастую выявляются в урине, выделенной через установленные для отвода дренажи. Если же в мочеточнике имеются ранения, а выводящий катетер не был введен пациенту, могут развиться различные признаки затеков урины, такие как бред или же интоксикация, гиперемия кожи.

Что делать?

Источники

  • https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/ureteral-trauma
  • http://ProUrinu.ru/nedugi/mochetochnik/povrezhdennyj.html